Директору МКУДО
«Детская школа искусств»
имени Аллы Джалиловой
Аллахвердиевой О. Ш.
от
Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Муниципальное казенное учреждение дополнительного образования «Детская школа искусств»
имени Аллы Джалиловой
по дополнительным предпрофессиональной общеобразовательной программе в области
музыкального искусства
□ «Хореография»
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ
1. Фамилия (ребенка)
2. Имя, отчество
3. Число, месяц и год рождения
4. Место рождения
5. Адрес фактического проживания

_____

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ ( ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)

МАТЬ: Ф.И.О.
Гражданство

Паспорт*___________ ____________ Дата выдачи _____________
(серия)

(номер)

Кем Выдан _____________________________________
Код подразделение ________________
Место работы
Занимаемая должность
Телефон мобильный
служ.
дом.
Адрес регистрации ______________________________________________________________________
ОТЕЦ: Ф.И.О.
Гражданство

Паспорт*___________ ____________ Дата выдачи _____________
(серия)

(номер)

Кем Выдан _______________________________________
Код подразделение ___________
Место работы
Занимаемая должность
Телефон мобильный
служ.
дом.
Адрес регистрации ______________________________________________________________________

* Необходимо указать паспортные данные (серия и номер) одного из родителей (законных
представителей)
1

Согласие на обработку персональных данных
Я,
________________ даю согласие на обработку персональных
данных ребенка, моих и отца (матери) указанных в заявлении, а именно сбор, хранение,
автоматизированную обработку и обработку без использования средств автоматизации. Согласие
действует с даты заполнения заявления и на срок обучения ребенка в МКУДО «Детская школа
искусств» имени Аллы Джалиловой.
С публикацией личных данных моего ребенка (имя, возраст, фотография) творческих работ или
выступлений
на
сайте
и
стендах
школы,
в
СМИсогласен(а).

Ознакомлен (а) с:




уставом школы;
лицензией на осуществление образовательной деятельности;
образовательными программами и иными документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательного процесса;
 правилами приёма и обучения в школе;
 правилами внутреннего распорядка обучающихся.
ПРИМЕЧАНИЕ: к заявлению приложить следующие документы:
- копия свидетельства о рождении ребенка;
- справка из медицинского учреждения об отсутствии у ребенка противопоказаний для занятий

на соответствующем отделении школы.
- фотографии ребенка (3Х4) 2шт

Подпись родителя (законного представителя)

(подпись)

/

/
Ф.И.О.

2